Behandeling op afspraak
Willem Boyeweg 120 / 6591 ZZ Gennep
Geopend maandag t/m vrijdag van 8.00 - 12.00 en 13.00 - 17.00 uur

Gezondheidsvragenlijst

Vult u hier het onderstaande formulier in.

Na ontvangst van de vragenlijst nemen wij contact met u op om een afspraak te maken.


Algemene vragen

Achternaam:
*

Voorletter(s):
*

Geboortedatum:
*

Adres:
*

Postcode:
*

Woonplaats:
*

Telefoon:
*

E-mailadres:
*

Medische vragen

1. Heeft u last van hartproblemen?
*
Ja Nee

2. Heeft u last van een te hoge bloedruk?
*
Ja Nee

3. Heeft u een kwaadaardige ziekte of bloedziekte (gehad)?
*
Ja Nee

4. Heeft u last van diabetes (suikerziekte)?
*
Ja Nee

5. Heeft u ooit een allergische reactie gehad op geneesmiddelen of medische materialen?
*
Ja Nee

6. Heeft u ooit medische problemen of complicaties gehad tijdens een tandheelkundige behandeling?
*
Ja Nee

7. Heeft u voordat u aan een tandheelkundige behandeling begint antibiotica nodig?
*
Ja Nee

8. Gebruikt u medicijnen op recept of zelfzorgmedicijnen?
*
Ja Nee

9. Heeft u ziekten of aandoeningen waar niet naar gevraagd is?
*
Ja Nee

Verzenden